Анкета Суррогатной мамы

Фамилия, имя, отчество: *

Дата рождения *

Город проживания ( СМ должна проживать в России) : *

Гражданство : *

Семейное положение : *

Телосложение, рост/вес : *

Группа крови и резус фактор *

Наличие собственных детей, их количество, возраст, пол : *

Когда были последние роды : *

Есть ли лактация в настоящее время : *

Общее количество беременностей: *

Участие в программах «Суррогатное материнство» или «Донорство яйцеклеток»: *

Методы контрацепции : *

Аборты,Выкидыши,Внематочная беременность,Кесарево сечение (сколько/когда) : *

Перенесенные хирургические операции *

Наследственные заболевания,хронические заболевания? *

Приходилось ли когда-либо консультироваться/лечиться у психиатра: *

Наличие судимости: *

Вредные привычки *

Дополнительная информация:

Первый день последней менструации: *

Контактный телефон: *

Ссылки на Ваш профиль в социальных сетях:

Дата заполнения:

Нажимая кнопку «Отправить», я принимаю условия обработки информации. *

Да

Стать суррогатной мамой
Высокая оплата за программу суррогатное материнство - от 1 500 000 до 3 000 000 руб.